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INFORMATION PERSONNELLE
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Date de naissance (année/mois/jour):
Numéro d'assurance sociale:
Courriel:
Téléphone (avec code rég.):
Adresse:
Ville:
Province:
Code postal:
À cette adresse depuis:
No. permis de conduire:
Votre permis est-il valide: Oui:   Non:
Date d'expiration du permis :


PROPRIÉTAIRE 
 (si telle est votre situation)
Institution hypothécaire:
Téléphone (avec code rég.):
Vous habitez à cet e
ndroit depuis:		      
Valeur marchande:
Balance d'hypothèque:
Paiement mens.l avant tx:

LOCATAIRE  
(si telle est votre situation)
Nom du propriétaire:
Téléphone (avec code rég.l):
Loyer mensuel $:


EMPLOYEUR ACTUEL
Nom de la compagnie:
Type de travail:
Depuis (année/mois):
Votre poste:
Téléphone au travail:
Salaire Annuel brut:
Commission:
Allocation auto:
Adresse de l'employeur :


EMPLOYEUR PRÉCÉDENT
Compagnie ou propriétaire:
Depuis (année/mois):
Votre poste:
Téléphone au travail:


AUTRE SOURCE DE REVENU
Spécifiez:
Montant $:


VOTRE CRÉDIT ACTUEL

Avez-vous déjà assujetti à la loi des dispositions sur les faillites ou proposition concordataire?
Oui:   Non:
Si oui, date de libération:      
Quel était le montant de votre faillite:
Était-ce votre première faillite?  Nombre: 

Combien de comptant disposez-vous pour l'achat ou la location
d'une nouvelle voiture?
Avez-vous un échange? Oui:   Non:

Quel est votre budget pour un paiement d'automobile?

Expliquez-nous la nature de votre problème de crédit?
Où avez-vous entendu parler de nous ?


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